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As
hepatopatias (doenças do fígado) podem manifestar-se
de modos muito diferentes. As manifestações das
hepatopatias que são particularmente importanes incluem
a icterícia, a colestase, a hepatomegalia (aumento do fígado),
a hipertensão porta, a ascite, a encefalopatia hepática
e a insuficiência hepática. Ao realizar o diagnóstico
de uma hepatopatia, o médico leva em consideração
a descrição dos sintomas feita pelo paciente e realiza
um exame físico.
Icterícia
A icterícia
é a coloração amarelada da pele e das escleras
(branco dos olhos) causada por concentrações anormalmente
elevadas da bilirrubina (pigmento biliar) no sangue. Os eritrócitos
(glóbulos vermelhos ou hemácias) velhos ou lesados
são removidos da circulação principalmente
pelo baço. Durante o processo, a hemoglobina, a parte do
eritrócito que transporta oxigênio, é transformada
em bilirrubina. A bilirrubina é transportada até
o fígado e excretada no intestino como um componente da
bile. Quando a excreção da bilirrubina é
comprometida, ocorre um aumento de sua concentração
no sangue, acarretando o surgimento da icterícia.
A concentração
elevada de bilirrubina no sangue pode ocorrer quando uma inflamação
ou outras alterações dos hepatócitos (células
do fígado) impedem a sua excreção para a
bile. Alternativamente, os ductos biliares extra-hepáticos
(situados fora do fígado) podem ser obstruídos por
um cálculo biliar ou por um tumor. Menos comumente, podem
ocorrer níveis elevados de bilirrubina em decorrência
da destruição de grandes quantidades de eritrócitos,
como ocorre, algumas vezes, em recém-nascidos com icterícia.
Na síndrome de Gilbert, o nível de bilirrubina encontra-se
discretamente elevado, mas, normalmente, não o suficiente
para causar icterícia. Esse distúrbio (algumas vezes
hereditário) comumente é descoberto casualmente
em provas da função hepática de rotina. Ele
não produz outros sintomas e não causa problemas.
Sintomas
Na icterícia,
a pele e as escleras tornam-se amarelas. Freqüentemente,
a urina é escura, pois a bilirrubina é excretada
pelos rins. O surgimento de outros sintomas depende da causa da
icterícia. Por exemplo, a hepatite (inflamação
do fígado) pode causar perda do apetite, náusea,
vômito e febre. A obstrução da bile pode produzir
os sintomas da colestase.
Diagnóstico
e Tratamento
O médico
utiliza exames laboratoriais e de diagnóstico por imagens
para determinar a causa da icterícia. Quando o problema
é uma doença do próprio fígado (p.ex.,
uma hepatite viral), a icterícia normalmente desaparecerá
quando a condição do fígado melhorar. Quando
o problema é a obstrução de um ducto biliar,
a cirurgia ou a endoscopia (procedimento que utiliza um tubo de
visualização flexível com instrumentos cirúrgicos
acoplados) é realizada o mais breve possível para
desobstruir o ducto biliar afetado.
Colestase
A colestase
é a redução ou a interrupção
do fluxo biliar. O fluxo biliar pode ser comprometido em qualquer
ponto entre os hepatócitos e o duodeno (a porção
superior do intestino delgado). Apesar da bile não estar
fluindo, o fígado continua a produzir bilirrubina, que
escapa para o interior da corrente sangüínea. A bilirrubina
é então depositada na pele e eliminada na urina,
causando icterícia. Para propósitos diagnósticos
e terapêuticos, as causas de colestase são divididas
em dois grupos: as intra-hepáticas (originadas no interior
do fígado) e as extra-hepáticas (originadas fora
do fígado). As causas intra-hepáticas incluem a
hepatite, a hepatopatia alcoólica, a cirrose biliar primária,
efeitos de drogas/medicamentos e efeitos de alterações
hormonais durante a gravidez (condição conhecida
como colestase da gravidez). As causas extra-hepáticas
incluem o cálculo no interior de um ducto biliar, a estenose
(estreitamento) de um ducto biliar, o câncer de um ducto
biliar, o câncer de pâncreas e a inflamação
do pâncreas.
Principais
Características Clínicas das Hepatopatias
Icterícia
Hepatomegalia
(aumento do fígado) Ascite (acúmulo de líquido
na cavidade abdominal)
Confusão
mental decorrente da encefalopatia Sangramento gastrointestinal
devido a ruptura de varizes Hipertensão porta
Pele
• Aranhas vasculares (vasos sangüíneos semelhantes
a uma aranha)
• Palmas das mãos vermelhas
• Manchas cutâneas
• Prurido
Sangue
• Diminuição do número de eritrócitos
(anemia)
• Diminuição do número de leucócitos
(leucopenia)
• Diminuição do número de plaquetas
(trombocitopenia)
• Tendência ao sangramento (coagulopatia)
Hormônios
• Níveis elevados de insulina, mas uma má
resposta a ela
• Cessação dos períodos menstruais
e diminuição da fertilidade (em mulheres)
• Impotência e feminização (em homens)
Coração
e vasos sangüíneos
• Aumento da freqüência cardíaca e do
volume sangüíneo
• Hipotensão arterial (pressão arterial baixa)
Geral
• Fadiga
• Fraqueza
• Perda de peso
• Inapetência
• Náusea
• Febre
Sintomas
A icterícia
e a urina escura são decorrentes do excesso de bilirrubina
na pele e na urina, respectivamente. Algumas vezes, as fezes são
claras devido à ausência de bilirrubina no intestino.
Alem disso, as fezes podem conter um excesso de gorduras (condição
denominada esteatorréia), pois não existe bile no
intestino para ajudar na digestão das gorduras alimentares.
A ausência de bile no intestino também acarreta uma
absorção inadequada de cálcio e de vitamina
D. Se a colestase persistir, a falta desses nutrientes poderá
causar perda óssea, que pode acarretar dores ósseas
e fraturas.
As substâncias
necessárias para a coagulação sangüínea
também são mal absorvidas, acarretando uma propensão
ao sangramento fácil. A retenção de produtos
da bile na circulação pode pode causar prurido e,
conseqüentemente, lesões cutâneas devidas ao
ato de coçar. A icterícia prolongada devida a uma
colestase acarreta uma alteração da coloração
da pele, passando a ter uma cor de barro, e a formação
de depósitos amarelos (de gordura) na pele. A causa da
colestase determina se o indivíduo apresentará outros
sintomas como, por exemplo, dor abdominal, perda de apetite, vômito
ou febre.
Diagnóstico
Para determinar
se a causa é intra-hepática, o médico questiona
o indivíduo sobre a existência de sintomas da hepatite,
sobre o consumo excessivo de bebidas alcoólicas ou sobre
o uso recente de drogas que causam colestase. Pequenos vasos sangüíneos
semelhantes a aranhas (aranhas vasculares), um baço aumentado
de volume e a ascite (acúmulo de líquido na cavidade
abdominal) são sinais de comprometimento dos hepatócitos
(células do fígado). Se a causa for extrahepática,
o indivíduo pode apresentar calafrios, dor nas vias biliares
ou no pâncreas e uma vesícula biliar aumentada, que
pode ser palpada durante o exame físico ou detectada através
de exames diagnósticos por imagem.
Comumente,
o nível sangüíneo de uma enzima denominada
fosfatase alcalina encontra-se muito elevado nos indivíduos
com colestase. A dosagem da bilirrubina no sangue indica a gravidade
da colestase, mas não a sua causa. A ultra-sonografia e/ou
a tomografia computadorizada (TC) quase sempre são realizadas
quando o resultado do exame de sangue é anormal. Esses
procedimentos ajudam o médico a diferenciar uma hepatopatia
de uma obstrução das vias biliares. Quando a causa
parece ser intra-hepática, pode ser realizada uma biópsia
hepática (remoção de uma amostra de tecido
para exame microscópico). Normalmente, a biópsia
estabelece o diagnóstico. Quando a causa parece ser uma
obstrução das vias biliares, o médico freqüentemente
realiza um procedimento endoscópico (utilizando um tubo
de visualização flexível) para esclarecer
a natureza da obstrução.
Tratamento
Normalmente,
a obstrução extra-hepática pode ser tratada
cirurgicamente ou através de um procedimento endoscópico
(procedimento realizado com o auxílio de um tubo de visualização
flexível com instrumentos cirúrgicos acoplados).
Dependendo da sua causa, a obstrução intra-hepática
pode ser tratada de várias maneiras. Quando existe a suspeita
da causa ser um medicamento, o indivíduo deve interromper
o seu uso. Quando a causa da obstrução é
uma hepatite, a icterícia e a colestase desaparecem no
decorrer da doença. Para tratar o prurido, pode ser administrada
a colestiramina pela via oral.
Este medicamento
ligase a determinados produtos da bile no intestino e impede a
sua reabsorção. Conseqüentemente, eles não
irritarão a pele. Exceto quando o fígado encontra-se
gravemente comprometido, a administração de vitamina
K pode melhorar a coagulação sangüínea.
Quando a colestase persiste, podem ser administrados suplementos
de cálcio e de vitamina D. No entanto, eles não
são muito eficazes na prevenção da doença
óssea. Quando ocorre uma excreção excessiva
de gordura nas fezes, o indivíduo pode necessitar de suplementação
de triglicerídeos.
Hepatomegalia
A hepatomegalia
(aumento do fígado) indica a existência de uma hepatopatia
(doença do fígado). No entanto, muitos indivíduos
com hepatopatia apresentam um fígado de tamanho normal
ou mesmo menor do que o normal. Normalmente, a hepatomegalia é
assintomática (não produz sintomas). Entretanto,
quando o aumento de volume é acentuado, ele pode causar
desconforto abdominal ou uma sensação de plenitude.
Quando o aumento
de volume do fígado ocorre rapidamente, o fígado
pode tornarse sensível à palpação.
O médico comumente avalia o tamanho do fígado palpando-o
através da parede abdominal durante o exame físico.
Ao palpar o fígado, o médico também observa
a sua textura. Quando aumentado de volume devido a uma hepatite
aguda, a uma infiltração gordurosa, a uma congestão
sangüínea ou a uma obstrução inicial
das vias biliares, o fígado normalmente é macio.
Quando o aumento é causado por uma cirrose, o fígado
é firme e irregular. A presença de nódulos
bem definidos normalmente sugere um câncer.
Hipertensão
Porta
A hipertensão
porta é definida como uma pressão sangüínea
anormalmente elevada na veia porta, uma veia de grande calibre
que transporta o sangue do intestino ao fígado. A veia
porta recebe o sangue oriundo de todo o intestino, do baço,
do pâncreas e da vesícula biliar. Após entrar
no fígado, o sangue é distribuído para pequenos
canais disseminados por todo o órgão. Ao deixar
o fígado, o sangue retorna à circulação
geral através da veia hepática.Dois fatores podem
aumentar a pressão sangüínea nos vasos sangüíneos
do sistema porta: o volume de sangue que circula através
dos vasos e o aumento da resistência ao fluxo sangüíneo
através do fígado.
Nos países
ocidentais, a causa mais comum de hipertensão porta é
o aumento da resistência ao fluxo sangüíneo
causado pela cirrose. A hipertensão porta acarreta o desenvolvimento
de veias (denominadas vasos colaterais) que conectam o sistema
porta à circulação geral. Os vasos colaterais
desenvolvem-se em locais específicos, sendo o mais importante
a extremidade inferior do esôfago. Neste local, os vasos
tornam-se congestionados e tortuosos, isto é, tornam-se
veias varicosas (denominadas varizes esofágicas). Esses
vasos congestionados são frágeis e apresentam tendência
ao sangramento, o qual pode, algumas vezes, ser grave. Outros
vasos colaterais podem desenvolver-se em torno da cicatriz umbilical
e no reto.
Sintomas e
Diagnóstico
Freqüentemente,
a hipertensão porta acarreta aumento de volume do baço.
Pode ocorrer extravasamento de líquido que irá se
acumular no interior da cavidade abdominal (ascite), causando
distensão abdominal. As veias varicosas localizadas na
extremidade inferior do esôfago e no revestimento gástrico
sangram facilmente e, algumas vezes, o sangramento é abundante.
As veias. varicosas localizadas no reto também podem sangrar,
embora isto seja muito menos comum. Normalmente, o médico
consegue palpar um baço aumentado de volume através
da parede abdominal.
A presença
de líquido no interior da cavidade abdominal pode ser detectada
através da observação da distensão
abdominal e da audição de um som surdo à
percussão abdominal. A ultra-sonografia e radiografias
fornecem informações substanciais sobre a hipertensão
porta. A ultra-sonografia pode ser utilizada para se observar
o fluxo sangüíneo nos vasos do sistema porta e para
se detectar a presença de ascite (líquido no interior
da cavidade abdominal). A tomografia computadorizada (TC) também
pode ser utilizada para examinar as veias dilatadas. A pressão
do sistema porta pode ser mensurada diretamente com o auxílio
de uma agulha inserida através da parede abdominal até
o interior do fígado ou do baço.
Causas de
Ascite
Distúrbios
Hepáticos
• Cirrose, especialmente a causada pelo alcoolismo
• Hepatite alcoólica sem cirrose
• Hepatite crônica
• Obstrução da veia hepática
Distúrbios
Não Hepáticos
• Insuficiência cardíaca
• Insuficiência renal, especialmente a síndrome
nefrótica
• Pericardite constritiva
• Carcinomatose, na qual o câncer dissemina para áreas
da cavidade abdominal
• Tuberculose afetando o peritôneo (revestimento da
cavidade abdominal)
• Hipoatividade da tireóide
• Inflamação do pâncreas
Tratamento
Para reduzir
o risco de sangramento das varizes esofágicas, o médico
pode tentar reduzir a pressão da veia porta. Uma forma
de fazê-lo é administrar propranolol, um medicamento
utilizado no tratamento da hipertensão arterial. O sangramento
de varizes esofágicas é uma emergência médica.
Para contrair as veias sangrantes, pode ser realizada a administração
intravenosa de medicamentos como a vasopressina ou a octreotida.
Para repor o sangue perdido, podem ser realizadas transfusões
sangüíneas. Normalmente, é realizada uma endoscopia
para se confirmar que a origem do sangramento são as varizes.
As veias podem
então ser bloqueadas com faixas elásticas ou com
injeções de substâncias químicas administradas
através do endoscópio. No caso de persistência
do sangramento, pode ser utilizado um cateter que possui um balão
em sua extremidade. Este dispositivo é passado através
de uma das narinas do indivíduo e avançado até
o esôfago. A insuflação do balão comprime
as veias varicosas e, normalmente, interrompe o sangramento.
Quando o sangramento
persiste ou recorre repetidamente, o indivíduo pode ser
submetido a uma cirurgia de derivação (bypass ou
shunt) entre o sistema venoso porta e o sistema venoso sistêmico
(geral). Este procedimento diminui a pressão da veia porta,
pois a pressão é muito mais baixa no sistema venoso
sistêmico. Existem vários tipos de cirurgia de derivação
porto-sistêmica, inclusive um tipo que pode ser realizado
no setor de radiologia, sob orientação radiográfica
e com o auxílio de instrumentos especiais. No que diz respeito
à interrupção, as cirurgias de derivação
normalmente são eficazes, mas são relativamente
perigosas. Elas também aumentam o risco de disfunção
cerebral devido à insuficiência hepática (encefalopatia
hepática).
Ascite
A ascite é
o acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal.
A ascite tende a ocorrer em distúrbios crônicos (de
longa duração) e não em distúrbios
agudos (de curta duração). Ela ocorre mais comumente
na cirrose, especialmente na cirrose alcoólica. A ascite
também pode ocorrer em doenças não hepáticas
como, por exemplo, o câncer, a insuficiência cardíaca,
a insuficiência renal e a tuberculose.
Nos indivíduos
com uma hepatopatia (doença do fígado), o líquido
extravasa da superfície do fígado e do intestino.
A responsabilidade pela ocorrência da ascite recai em uma
combinação de fatores, como: hipertensão
portal, diminuição da capacidade dos vasos sangüíneos
em reter líquido, retenção de líquido
pelos rins e alterações em diversos hormônios
e substâncias químicas que regulam os líquidos
do corpo.
Sintomas e
Diagnóstico
O acúmulo
de pequenas quantidades de líquido no interior da cavidade
abdominal normalmente não causa sintomas. No entanto, o
acúmulo de um grande volume pode causar distensão
e desconforto abdominais, assim como dificuldade respiratória.
À percussão abdominal, o líquido produz um
som surdo. Quando o abdômen contém uma grande quantidade
de líquido, ele torna-se tenso e a cicatriz umbilical pode
tornar-se plana ou protuberante.
Alguns indivíduos
com ascite apresentam edema (inchaço) dos tornozelos devido
ao excesso de líquido. Quando a presença ou causa
da ascite é duvidosa, a ultra-sonografia pode ser utilizada
para elucidação. Alternativamente, pode ser realizada
a coleta de uma pequena amostra de líquido através
de uma punção com agulha através da parede
adominal, procedimento denominado paracentese diagnóstica.
Os exames laboratoriais do líquido podem ajudar a determinar
a causa.
Tratamento
O tratamento
básico da ascite é o repouso ao leito e a dieta
sem sal, normalmente combinados com a administração
de drogas diuréticas, as quais fazem com que os rins excretem
mais líquido na urina. Quando a ascite produz dificuldade
respiratória ou para se alimentar, pode ser realizada a
remoção do líquido através de um procedimento
denominado paracentese terapêutica.
O líquido
tende a acumular novamente no interior da cavidade abdominal,
exceto quando o indivíduo também faz uso de diurético.
Freqüentemente, ocorre uma grande perda de albumina (a principal
proteína plasmática) do sangue para o líquido
abdominal e, por essa razão, a albumina pode ser administrada
pela via intravenosa. Ocasionalmente, ocorre o desenvolvimento
de uma infecção no líquido ascítico
sem uma causa aparente, especialmente nos indivíduos com
cirrose alcoólica. Esta infecção é
denominada peritonite bacteriana espontânea e é tratada
com antibióticos.
Encefalopatia
Hepática
A encefalopatia
hepática (também denominada encefalopatia porto-sistêmica,
encefalopatia hepática ou coma hepático) é
um distúrbio no qual ocorre uma deterioração
da função cerebral devido ao acúmulo de substâncias
tóxicas no sangue, as quais são normalmente removidas
pelo fígado. As substâncias absorvidas para o interior
da corrente sangüínea a partir do intestino passam
através do fígado, onde as toxinas são removidas.
Na encefalopatia hepática, as toxinas não são
removidas por causa da disfunção hepática.
Além
disso, como pode ocorrer a formação de conexões
entre o sistema porta e a circulação geral (como
resultado da hepatopatia), algumas toxinas podem concomitantemente
desviar do fígado. Uma derivação cirúrgica
(bypass) para corrigir a hipertensão porta (derivação
portosistêmica) pode ter o mesmo efeito. Qualquer que seja
a causa, o resultado será o mesmo. As toxinas podem atingir
o cérebro e afetar a sua função.
Desconhece-se
com exatidão quais são as substâncias tóxicas
para o cérebro. No entanto, os níveis sangüíneos
elevados de produtos da degradação metabólica
das proteínas (p.ex., amônia) podem ter um papel.
Em um indivíduo com hepatopatia crônica (de longa
duração), a encefalopatia normalmente é desencadeada
por um evento como, por exemplo, uma infecção aguda
ou um consumo excessivo de bebidas alcoólicas, o qual aumenta
o dano hepático.
Por outro
lado, a encefalopatia pode ser desencadeada pelo consumo excessivo
de proteínas, o que aumenta o nível de produtos
da degradação metabólica das proteínas
no sangue. A hemorragia digestiva (p.ex., a decorrente da ruptura
de varizes esofágicas) também pode acarretar um
acúmulo de produtos da degradação metabólica
das proteínas, o qual pode afetar diretamente o cérebro.
Alguns medicamentos (sobretudo alguns sedativos, analgésicos
e diuréticos) também podem desencadear a encefalopatia.
Quando a causa desencadeante é removida, a encefalopatia
pode desaparecer.
Sintomas e
Diagnóstico
Os sintomas
da encefalopatia hepática são decorrentes de uma
diminuição da função cerebral, especialmente
o comprometimento do nível de consciência. Nos primeiros
estágios, o indivíduo pode apresentar alterações
sutis do raciocínio lógico, da personalidade e do
comportamento. Ele pode apresentar alteração do
humor e a sua capacidade de julgamento pode ser comprometida.
Com a evolução do distúrbio, o indivíduo
normalmente torna-se sonolento, confuso e sua fala e seus movimentos
tornam-se lentos.
A desorientação
é comum. Um indivíduo com encefalopatia pode tornar-se
agitado ou excitado, mas isto é incomum. As crises convulsivas
também são incomuns. Finalmente, o indivíduo
pode apresentar perda de consciência e entrar em coma. Os
sintomas do comprometimento da função cerebral em
um indivíduo com hepatopatia representam fortes indícios
para o diagnóstico. Além disso, o indivíduo
pode apresentar um hálito adocicado. Quando ele estende
os braços, as mãos não podem ser mantidas
firmes e o indivíduo apresenta movimentos adejantes grosseiros.
Um eletroencefalograma (EEG) pode ajudar no diagnóstico
precoce de uma encefalopatia. Mesmo em casos leves, o EEG revela
ondas cerebrais anormais. Normalmente, os exame de sangue mostram
níveis anormalmente elevados de amônia.
Tratamento
O médico
procura e tenta remover qualquer causa desencadeante como, por
exemplo, uma infecção ou um medicamento que o indivíduo
esteja utilizando. Ele também tenta eliminar as substâncias
tóxicas dos intestinos. As proteínas são
eliminadas da dieta e a principal fonte de calorias serão
os carboidratos, os quais são administrados pela via oral
ou intravenosa. A lactulose (um açúcar sintético)
administrada pela via ora produz três efeitos benéficos:
ela altera a acidez intestinal e, conseqüentemente, altera
o tipo de bactérias presentes; ela diminui a absorção
da amônia; e ela atua como laxante. (Enemas evacuadores
também podem ser administrados.)
Ocasionalmente,
o indivíduo pode tomar neomicina (um antibiótico)
no lugar da lactulose. A neomicina reduz a quantidade de bactérias
intestinais que normalmente auxiliam na digestão das proteínas.
Com o tratamento, a encefalopatia hepática é freqüentemente
reversível. Na realidade, a recuperação completa
é possível, especialmente quando a encefalopatia
foi desencadeada por uma causa reversível. Contudo, para
um indivíduo em coma severo como conseqüência
de uma inflamação aguda do fígado, a condição
é fatal em até 80% dos casos apesar do tratamento
intensivo.
Insuficiência
Hepática
A insuficiência
hepática é uma deterioração grave
da função hepática. A insuficiência
hepática pode ser decorrente de qualquer tipo de distúrbio
hepático como, por exemplo, hepatite viral, cirrose e a
hepatopatia alcoólica (lesão hepática devido
ao consumo de álcool) ou medicamentosa (causada por medicamentos
como, por exemplo, o acetaminofeno). Para que uma insuficiência
hepática ocorra, deve haver uma lesão de grande
porção do fígado.
Sintomas e
Diagnóstico
O indivíduo
com insuficiência hepática comumente apresenta icterícia,
uma tendência à confusão mental ou ao sangramento,
ascite, comprometimento da função cerebral (encefalopatia
hepática) e uma deterioração do estado geral
da saúde. Outros sintomas comuns incluem a fadiga, a fraqueza,
a náusea e a perda do apetite. As manifestações
clínicas isoladamente provêem fortes evidências
da existência de uma insuficiência hepática.
Os exames de sangue normalmente revelam uma disfunção
hepática grave.
Prognóstico
e Tratamento
O tratamento
depende da causa e de manifestações clínicas
específicas. Normalmente, o indivíduo é submetido
a uma dieta restrita. O consumo de proteínas é rigorosamente
controlado: o excesso de proteínas pode causar disfunção
cerebral e a deficiência pode causar perda de peso. O consumo
de sódio é mantido em níveis baixos para
tratar a ascite (acúmulo de líquido no interior
da cavidade abdominal).
O consumo
de álcool é completamente proscrito, pois ele pode
agravar a lesão hepática. Finalmente, a insuficiência
hepática é fatal quando não tratada ou quando
a hepatopatia for progressiva. Mesmo com tratamento, ela pode
ser irreversível. Nos casos terminais, o indivíduo
pode morrer devido à insuficiência renal (síndrome
hepatorrenal) quando ocorre falência do fígado. O
transplante de fígado, quando realizado no momento oportuno,
pode restaurar a saúde normal do indivíduo, mas
ele é adequado somente para uma pequena minoria de pacientes
com insuficiência hepática.
Manifestações Clínicas das Doenças
do Fígado
As hepatopatias
(doenças do fígado) podem manifestar-se de modos
muito diferentes. As manifestações das hepatopatias
que são particularmente importanes incluem a icterícia,
a colestase, a hepatomegalia (aumento do fígado), a hipertensão
porta, a ascite, a encefalopatia hepática e a insuficiência
hepática. Ao realizar o diagnóstico de uma hepatopatia,
o médico leva em consideração a descrição
dos sintomas feita pelo paciente e realiza um exame físico.
Icterícia
A icterícia
é a coloração amarelada da pele e das escleras
(branco dos olhos) causada por concentrações anormalmente
elevadas da bilirrubina (pigmento biliar) no sangue. Os eritrócitos
(glóbulos vermelhos ou hemácias) velhos ou lesados
são removidos da circulação principalmente
pelo baço. Durante o processo, a hemoglobina, a parte do
eritrócito que transporta oxigênio, é transformada
em bilirrubina. A bilirrubina é transportada até
o fígado e excretada no intestino como um componente da
bile. Quando a excreção da bilirrubina é
comprometida, ocorre um aumento de sua concentração
no sangue, acarretando o surgimento da icterícia.
A concentração
elevada de bilirrubina no sangue pode ocorrer quando uma inflamação
ou outras alterações dos hepatócitos (células
do fígado) impedem a sua excreção para a
bile. Alternativamente, os ductos biliares extra-hepáticos
(situados fora do fígado) podem ser obstruídos por
um cálculo biliar ou por um tumor. Menos comumente, podem
ocorrer níveis elevados de bilirrubina em decorrência
da destruição de grandes quantidades de eritrócitos,
como ocorre, algumas vezes, em recém-nascidos com icterícia.
Na síndrome de Gilbert, o nível de bilirrubina encontra-se
discretamente elevado, mas, normalmente, não o suficiente
para causar icterícia. Esse distúrbio (algumas vezes
hereditário) comumente é descoberto casualmente
em provas da função hepática de rotina. Ele
não produz outros sintomas e não causa problemas.
Sintomas
Na icterícia,
a pele e as escleras tornam-se amarelas. Freqüentemente,
a urina é escura, pois a bilirrubina é excretada
pelos rins. O surgimento de outros sintomas depende da causa da
icterícia. Por exemplo, a hepatite (inflamação
do fígado) pode causar perda do apetite, náusea,
vômito e febre. A obstrução da bile pode produzir
os sintomas da colestase.
Diagnóstico
e Tratamento
O médico
utiliza exames laboratoriais e de diagnóstico por imagens
para determinar a causa da icterícia. Quando o problema
é uma doença do próprio fígado (p.ex.,
uma hepatite viral), a icterícia normalmente desaparecerá
quando a condição do fígado melhorar. Quando
o problema é a obstrução de um ducto biliar,
a cirurgia ou a endoscopia (procedimento que utiliza um tubo de
visualização flexível com instrumentos cirúrgicos
acoplados) é realizada o mais breve possível para
desobstruir o ducto biliar afetado.
Colestase
A colestase
é a redução ou a interrupção
do fluxo biliar. O fluxo biliar pode ser comprometido em qualquer
ponto entre os hepatócitos e o duodeno (a porção
superior do intestino delgado). Apesar da bile não estar
fluindo, o fígado continua a produzir bilirrubina, que
escapa para o interior da corrente sangüínea. A bilirrubina
é então depositada na pele e eliminada na urina,
causando icterícia. Para propósitos diagnósticos
e terapêuticos, as causas de colestase são divididas
em dois grupos: as intra-hepáticas (originadas no interior
do fígado) e as extra-hepáticas (originadas fora
do fígado). As causas intra-hepáticas incluem a
hepatite, a hepatopatia alcoólica, a cirrose biliar primária,
efeitos de drogas/medicamentos e efeitos de alterações
hormonais durante a gravidez (condição conhecida
como colestase da gravidez). As causas extra-hepáticas
incluem o cálculo no interior de um ducto biliar, a estenose
(estreitamento) de um ducto biliar, o câncer de um ducto
biliar, o câncer de pâncreas e a inflamação
do pâncreas.
Principais
Características Clínicas das Hepatopatias
Icterícia
Hepatomegalia
(aumento do fígado) Ascite (acúmulo de líquido
na cavidade abdominal)
Confusão
mental decorrente da encefalopatia Sangramento gastrointestinal
devido a ruptura de varizes Hipertensão porta
Pele
• Aranhas vasculares (vasos sangüíneos semelhantes
a uma aranha)
• Palmas das mãos vermelhas
• Manchas cutâneas
• Prurido
Sangue
• Diminuição do número de eritrócitos
(anemia)
• Diminuição do número de leucócitos
(leucopenia)
• Diminuição do número de plaquetas
(trombocitopenia)
• Tendência ao sangramento (coagulopatia)
Hormônios
• Níveis elevados de insulina, mas uma má
resposta a ela
• Cessação dos períodos menstruais
e diminuição da fertilidade (em mulheres)
• Impotência e feminização (em homens)
Coração
e vasos sangüíneos
• Aumento da freqüência cardíaca e do
volume sangüíneo
• Hipotensão arterial (pressão arterial baixa)
Geral
• Fadiga
• Fraqueza
• Perda de peso
• Inapetência
• Náusea
• Febre
Sintomas
A icterícia
e a urina escura são decorrentes do excesso de bilirrubina
na pele e na urina, respectivamente. Algumas vezes, as fezes são
claras devido à ausência de bilirrubina no intestino.
Alem disso, as fezes podem conter um excesso de gorduras (condição
denominada esteatorréia), pois não existe bile no
intestino para ajudar na digestão das gorduras alimentares.
A ausência de bile no intestino também acarreta uma
absorção inadequada de cálcio e de vitamina
D. Se a colestase persistir, a falta desses nutrientes poderá
causar perda óssea, que pode acarretar dores ósseas
e fraturas.
As substâncias
necessárias para a coagulação sangüínea
também são mal absorvidas, acarretando uma propensão
ao sangramento fácil. A retenção de produtos
da bile na circulação pode pode causar prurido e,
conseqüentemente, lesões cutâneas devidas ao
ato de coçar. A icterícia prolongada devida a uma
colestase acarreta uma alteração da coloração
da pele, passando a ter uma cor de barro, e a formação
de depósitos amarelos (de gordura) na pele. A causa da
colestase determina se o indivíduo apresentará outros
sintomas como, por exemplo, dor abdominal, perda de apetite, vômito
ou febre.
Diagnóstico
Para determinar
se a causa é intra-hepática, o médico questiona
o indivíduo sobre a existência de sintomas da hepatite,
sobre o consumo excessivo de bebidas alcoólicas ou sobre
o uso recente de drogas que causam colestase. Pequenos vasos sangüíneos
semelhantes a aranhas (aranhas vasculares), um baço aumentado
de volume e a ascite (acúmulo de líquido na cavidade
abdominal) são sinais de comprometimento dos hepatócitos
(células do fígado). Se a causa for extrahepática,
o indivíduo pode apresentar calafrios, dor nas vias biliares
ou no pâncreas e uma vesícula biliar aumentada, que
pode ser palpada durante o exame físico ou detectada através
de exames diagnósticos por imagem.
Comumente,
o nível sangüíneo de uma enzima denominada
fosfatase alcalina encontra-se muito elevado nos indivíduos
com colestase. A dosagem da bilirrubina no sangue indica a gravidade
da colestase, mas não a sua causa. A ultra-sonografia e/ou
a tomografia computadorizada (TC) quase sempre são realizadas
quando o resultado do exame de sangue é anormal. Esses
procedimentos ajudam o médico a diferenciar uma hepatopatia
de uma obstrução das vias biliares. Quando a causa
parece ser intra-hepática, pode ser realizada uma biópsia
hepática (remoção de uma amostra de tecido
para exame microscópico). Normalmente, a biópsia
estabelece o diagnóstico. Quando a causa parece ser uma
obstrução das vias biliares, o médico freqüentemente
realiza um procedimento endoscópico (utilizando um tubo
de visualização flexível) para esclarecer
a natureza da obstrução.
Tratamento
Normalmente,
a obstrução extra-hepática pode ser tratada
cirurgicamente ou através de um procedimento endoscópico
(procedimento realizado com o auxílio de um tubo de visualização
flexível com instrumentos cirúrgicos acoplados).
Dependendo da sua causa, a obstrução intra-hepática
pode ser tratada de várias maneiras. Quando existe a suspeita
da causa ser um medicamento, o indivíduo deve interromper
o seu uso. Quando a causa da obstrução é
uma hepatite, a icterícia e a colestase desaparecem no
decorrer da doença. Para tratar o prurido, pode ser administrada
a colestiramina pela via oral.
Este medicamento
ligase a determinados produtos da bile no intestino e impede a
sua reabsorção. Conseqüentemente, eles não
irritarão a pele. Exceto quando o fígado encontra-se
gravemente comprometido, a administração de vitamina
K pode melhorar a coagulação sangüínea.
Quando a colestase persiste, podem ser administrados suplementos
de cálcio e de vitamina D. No entanto, eles não
são muito eficazes na prevenção da doença
óssea. Quando ocorre uma excreção excessiva
de gordura nas fezes, o indivíduo pode necessitar de suplementação
de triglicerídeos.
Hepatomegalia
A hepatomegalia
(aumento do fígado) indica a existência de uma hepatopatia
(doença do fígado). No entanto, muitos indivíduos
com hepatopatia apresentam um fígado de tamanho normal
ou mesmo menor do que o normal. Normalmente, a hepatomegalia é
assintomática (não produz sintomas). Entretanto,
quando o aumento de volume é acentuado, ele pode causar
desconforto abdominal ou uma sensação de plenitude.
Quando o aumento
de volume do fígado ocorre rapidamente, o fígado
pode tornarse sensível à palpação.
O médico comumente avalia o tamanho do fígado palpando-o
através da parede abdominal durante o exame físico.
Ao palpar o fígado, o médico também observa
a sua textura. Quando aumentado de volume devido a uma hepatite
aguda, a uma infiltração gordurosa, a uma congestão
sangüínea ou a uma obstrução inicial
das vias biliares, o fígado normalmente é macio.
Quando o aumento é causado por uma cirrose, o fígado
é firme e irregular. A presença de nódulos
bem definidos normalmente sugere um câncer.
Hipertensão
Porta
A hipertensão
porta é definida como uma pressão sangüínea
anormalmente elevada na veia porta, uma veia de grande calibre
que transporta o sangue do intestino ao fígado. A veia
porta recebe o sangue oriundo de todo o intestino, do baço,
do pâncreas e da vesícula biliar. Após entrar
no fígado, o sangue é distribuído para pequenos
canais disseminados por todo o órgão. Ao deixar
o fígado, o sangue retorna à circulação
geral através da veia hepática.Dois fatores podem
aumentar a pressão sangüínea nos vasos sangüíneos
do sistema porta: o volume de sangue que circula através
dos vasos e o aumento da resistência ao fluxo sangüíneo
através do fígado.
Nos países
ocidentais, a causa mais comum de hipertensão porta é
o aumento da resistência ao fluxo sangüíneo
causado pela cirrose. A hipertensão porta acarreta o desenvolvimento
de veias (denominadas vasos colaterais) que conectam o sistema
porta à circulação geral. Os vasos colaterais
desenvolvem-se em locais específicos, sendo o mais importante
a extremidade inferior do esôfago. Neste local, os vasos
tornam-se congestionados e tortuosos, isto é, tornam-se
veias varicosas (denominadas varizes esofágicas). Esses
vasos congestionados são frágeis e apresentam tendência
ao sangramento, o qual pode, algumas vezes, ser grave. Outros
vasos colaterais podem desenvolver-se em torno da cicatriz umbilical
e no reto.
Sintomas e
Diagnóstico
Freqüentemente,
a hipertensão porta acarreta aumento de volume do baço.
Pode ocorrer extravasamento de líquido que irá se
acumular no interior da cavidade abdominal (ascite), causando
distensão abdominal. As veias varicosas localizadas na
extremidade inferior do esôfago e no revestimento gástrico
sangram facilmente e, algumas vezes, o sangramento é abundante.
As veias. varicosas localizadas no reto também podem sangrar,
embora isto seja muito menos comum. Normalmente, o médico
consegue palpar um baço aumentado de volume através
da parede abdominal.
A presença
de líquido no interior da cavidade abdominal pode ser detectada
através da observação da distensão
abdominal e da audição de um som surdo à
percussão abdominal. A ultra-sonografia e radiografias
fornecem informações substanciais sobre a hipertensão
porta. A ultra-sonografia pode ser utilizada para se observar
o fluxo sangüíneo nos vasos do sistema porta e para
se detectar a presença de ascite (líquido no interior
da cavidade abdominal). A tomografia computadorizada (TC) também
pode ser utilizada para examinar as veias dilatadas. A pressão
do sistema porta pode ser mensurada diretamente com o auxílio
de uma agulha inserida através da parede abdominal até
o interior do fígado ou do baço.
Causas de
Ascite
Distúrbios
Hepáticos
• Cirrose, especialmente a causada pelo alcoolismo
• Hepatite alcoólica sem cirrose
• Hepatite crônica
• Obstrução da veia hepática
Distúrbios
Não Hepáticos
• Insuficiência cardíaca
• Insuficiência renal, especialmente a síndrome
nefrótica
• Pericardite constritiva
• Carcinomatose, na qual o câncer dissemina para áreas
da cavidade abdominal
• Tuberculose afetando o peritôneo (revestimento da
cavidade abdominal)
• Hipoatividade da tireóide
• Inflamação do pâncreas
Tratamento
Para reduzir
o risco de sangramento das varizes esofágicas, o médico
pode tentar reduzir a pressão da veia porta. Uma forma
de fazê-lo é administrar propranolol, um medicamento
utilizado no tratamento da hipertensão arterial. O sangramento
de varizes esofágicas é uma emergência médica.
Para contrair as veias sangrantes, pode ser realizada a administração
intravenosa de medicamentos como a vasopressina ou a octreotida.
Para repor o sangue perdido, podem ser realizadas transfusões
sangüíneas. Normalmente, é realizada uma endoscopia
para se confirmar que a origem do sangramento são as varizes.
As veias podem
então ser bloqueadas com faixas elásticas ou com
injeções de substâncias químicas administradas
através do endoscópio. No caso de persistência
do sangramento, pode ser utilizado um cateter que possui um balão
em sua extremidade. Este dispositivo é passado através
de uma das narinas do indivíduo e avançado até
o esôfago. A insuflação do balão comprime
as veias varicosas e, normalmente, interrompe o sangramento.
Quando o sangramento
persiste ou recorre repetidamente, o indivíduo pode ser
submetido a uma cirurgia de derivação (bypass ou
shunt) entre o sistema venoso porta e o sistema venoso sistêmico
(geral). Este procedimento diminui a pressão da veia porta,
pois a pressão é muito mais baixa no sistema venoso
sistêmico. Existem vários tipos de cirurgia de derivação
porto-sistêmica, inclusive um tipo que pode ser realizado
no setor de radiologia, sob orientação radiográfica
e com o auxílio de instrumentos especiais. No que diz respeito
à interrupção, as cirurgias de derivação
normalmente são eficazes, mas são relativamente
perigosas. Elas também aumentam o risco de disfunção
cerebral devido à insuficiência hepática (encefalopatia
hepática).
Ascite
A ascite é
o acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal.
A ascite tende a ocorrer em distúrbios crônicos (de
longa duração) e não em distúrbios
agudos (de curta duração). Ela ocorre mais comumente
na cirrose, especialmente na cirrose alcoólica. A ascite
também pode ocorrer em doenças não hepáticas
como, por exemplo, o câncer, a insuficiência cardíaca,
a insuficiência renal e a tuberculose.
Nos indivíduos
com uma hepatopatia (doença do fígado), o líquido
extravasa da superfície do fígado e do intestino.
A responsabilidade pela ocorrência da ascite recai em uma
combinação de fatores, como: hipertensão
portal, diminuição da capacidade dos vasos sangüíneos
em reter líquido, retenção de líquido
pelos rins e alterações em diversos hormônios
e substâncias químicas que regulam os líquidos
do corpo.
Sintomas e
Diagnóstico
O acúmulo
de pequenas quantidades de líquido no interior da cavidade
abdominal normalmente não causa sintomas. No entanto, o
acúmulo de um grande volume pode causar distensão
e desconforto abdominais, assim como dificuldade respiratória.
À percussão abdominal, o líquido produz um
som surdo. Quando o abdômen contém uma grande quantidade
de líquido, ele torna-se tenso e a cicatriz umbilical pode
tornar-se plana ou protuberante.
Alguns indivíduos
com ascite apresentam edema (inchaço) dos tornozelos devido
ao excesso de líquido. Quando a presença ou causa
da ascite é duvidosa, a ultra-sonografia pode ser utilizada
para elucidação. Alternativamente, pode ser realizada
a coleta de uma pequena amostra de líquido através
de uma punção com agulha através da parede
adominal, procedimento denominado paracentese diagnóstica.
Os exames laboratoriais do líquido podem ajudar a determinar
a causa.
Tratamento
O tratamento
básico da ascite é o repouso ao leito e a dieta
sem sal, normalmente combinados com a administração
de drogas diuréticas, as quais fazem com que os rins excretem
mais líquido na urina. Quando a ascite produz dificuldade
respiratória ou para se alimentar, pode ser realizada a
remoção do líquido através de um procedimento
denominado paracentese terapêutica.
O líquido
tende a acumular novamente no interior da cavidade abdominal,
exceto quando o indivíduo também faz uso de diurético.
Freqüentemente, ocorre uma grande perda de albumina (a principal
proteína plasmática) do sangue para o líquido
abdominal e, por essa razão, a albumina pode ser administrada
pela via intravenosa. Ocasionalmente, ocorre o desenvolvimento
de uma infecção no líquido ascítico
sem uma causa aparente, especialmente nos indivíduos com
cirrose alcoólica. Esta infecção é
denominada peritonite bacteriana espontânea e é tratada
com antibióticos.
Encefalopatia
Hepática
A encefalopatia
hepática (também denominada encefalopatia porto-sistêmica,
encefalopatia hepática ou coma hepático) é
um distúrbio no qual ocorre uma deterioração
da função cerebral devido ao acúmulo de substâncias
tóxicas no sangue, as quais são normalmente removidas
pelo fígado. As substâncias absorvidas para o interior
da corrente sangüínea a partir do intestino passam
através do fígado, onde as toxinas são removidas.
Na encefalopatia hepática, as toxinas não são
removidas por causa da disfunção hepática.
Além
disso, como pode ocorrer a formação de conexões
entre o sistema porta e a circulação geral (como
resultado da hepatopatia), algumas toxinas podem concomitantemente
desviar do fígado. Uma derivação cirúrgica
(bypass) para corrigir a hipertensão porta (derivação
portosistêmica) pode ter o mesmo efeito. Qualquer que seja
a causa, o resultado será o mesmo. As toxinas podem atingir
o cérebro e afetar a sua função.
Desconhece-se
com exatidão quais são as substâncias tóxicas
para o cérebro. No entanto, os níveis sangüíneos
elevados de produtos da degradação metabólica
das proteínas (p.ex., amônia) podem ter um papel.
Em um indivíduo com hepatopatia crônica (de longa
duração), a encefalopatia normalmente é desencadeada
por um evento como, por exemplo, uma infecção aguda
ou um consumo excessivo de bebidas alcoólicas, o qual aumenta
o dano hepático.
Por outro
lado, a encefalopatia pode ser desencadeada pelo consumo excessivo
de proteínas, o que aumenta o nível de produtos
da degradação metabólica das proteínas
no sangue. A hemorragia digestiva (p.ex., a decorrente da ruptura
de varizes esofágicas) também pode acarretar um
acúmulo de produtos da degradação metabólica
das proteínas, o qual pode afetar diretamente o cérebro.
Alguns medicamentos (sobretudo alguns sedativos, analgésicos
e diuréticos) também podem desencadear a encefalopatia.
Quando a causa desencadeante é removida, a encefalopatia
pode desaparecer.
Sintomas e
Diagnóstico
Os sintomas
da encefalopatia hepática são decorrentes de uma
diminuição da função cerebral, especialmente
o comprometimento do nível de consciência. Nos primeiros
estágios, o indivíduo pode apresentar alterações
sutis do raciocínio lógico, da personalidade e do
comportamento. Ele pode apresentar alteração do
humor e a sua capacidade de julgamento pode ser comprometida.
Com a evolução do distúrbio, o indivíduo
normalmente torna-se sonolento, confuso e sua fala e seus movimentos
tornam-se lentos.
A desorientação
é comum. Um indivíduo com encefalopatia pode tornar-se
agitado ou excitado, mas isto é incomum. As crises convulsivas
também são incomuns. Finalmente, o indivíduo
pode apresentar perda de consciência e entrar em coma. Os
sintomas do comprometimento da função cerebral em
um indivíduo com hepatopatia representam fortes indícios
para o diagnóstico. Além disso, o indivíduo
pode apresentar um hálito adocicado. Quando ele estende
os braços, as mãos não podem ser mantidas
firmes e o indivíduo apresenta movimentos adejantes grosseiros.
Um eletroencefalograma (EEG) pode ajudar no diagnóstico
precoce de uma encefalopatia. Mesmo em casos leves, o EEG revela
ondas cerebrais anormais. Normalmente, os exame de sangue mostram
níveis anormalmente elevados de amônia.
Tratamento
O médico
procura e tenta remover qualquer causa desencadeante como, por
exemplo, uma infecção ou um medicamento que o indivíduo
esteja utilizando. Ele também tenta eliminar as substâncias
tóxicas dos intestinos. As proteínas são
eliminadas da dieta e a principal fonte de calorias serão
os carboidratos, os quais são administrados pela via oral
ou intravenosa. A lactulose (um açúcar sintético)
administrada pela via ora produz três efeitos benéficos:
ela altera a acidez intestinal e, conseqüentemente, altera
o tipo de bactérias presentes; ela diminui a absorção
da amônia; e ela atua como laxante. (Enemas evacuadores
também podem ser administrados.)
Ocasionalmente,
o indivíduo pode tomar neomicina (um antibiótico)
no lugar da lactulose. A neomicina reduz a quantidade de bactérias
intestinais que normalmente auxiliam na digestão das proteínas.
Com o tratamento, a encefalopatia hepática é freqüentemente
reversível. Na realidade, a recuperação completa
é possível, especialmente quando a encefalopatia
foi desencadeada por uma causa reversível. Contudo, para
um indivíduo em coma severo como conseqüência
de uma inflamação aguda do fígado, a condição
é fatal em até 80% dos casos apesar do tratamento
intensivo.
Insuficiência
Hepática
A insuficiência
hepática é uma deterioração grave
da função hepática. A insuficiência
hepática pode ser decorrente de qualquer tipo de distúrbio
hepático como, por exemplo, hepatite viral, cirrose e a
hepatopatia alcoólica (lesão hepática devido
ao consumo de álcool) ou medicamentosa (causada por medicamentos
como, por exemplo, o acetaminofeno). Para que uma insuficiência
hepática ocorra, deve haver uma lesão de grande
porção do fígado.
Sintomas e
Diagnóstico
O indivíduo
com insuficiência hepática comumente apresenta icterícia,
uma tendência à confusão mental ou ao sangramento,
ascite, comprometimento da função cerebral (encefalopatia
hepática) e uma deterioração do estado geral
da saúde. Outros sintomas comuns incluem a fadiga, a fraqueza,
a náusea e a perda do apetite. As manifestações
clínicas isoladamente provêem fortes evidências
da existência de uma insuficiência hepática.
Os exames de sangue normalmente revelam uma disfunção
hepática grave.
Prognóstico
e Tratamento
O tratamento
depende da causa e de manifestações clínicas
específicas. Normalmente, o indivíduo é submetido
a uma dieta restrita. O consumo de proteínas é rigorosamente
controlado: o excesso de proteínas pode causar disfunção
cerebral e a deficiência pode causar perda de peso. O consumo
de sódio é mantido em níveis baixos para
tratar a ascite (acúmulo de líquido no interior
da cavidade abdominal).
O consumo
de álcool é completamente proscrito, pois ele pode
agravar a lesão hepática. Finalmente, a insuficiência
hepática é fatal quando não tratada ou quando
a hepatopatia for progressiva. Mesmo com tratamento, ela pode
ser irreversível. Nos casos terminais, o indivíduo
pode morrer devido à insuficiência renal (síndrome
hepatorrenal) quando ocorre falência do fígado. O
transplante de fígado, quando realizado no momento oportuno,
pode restaurar a saúde normal do indivíduo, mas
ele é adequado somente para uma pequena minoria de pacientes
com insuficiência hepática.
fonte: manual
Merck
